社区卫生建设的暑期见习报告

编者按：酵母在社区卫生服务中心参加了为期一月的暑期挂职锻炼实践活动。跟诊、学习针灸、调查疾病风险、举办健康教育讲座，作者在实践中学到了很多知识和经验，加深了对医学专业的认识，同时也分享了对公共卫生现状和社区医疗体制的思考和感悟。

文/酵母

社区医院概况

在我们的印象中，社区卫生服务中心（以下简称社区医院）由于各方面条件的制约，可能存在就诊患者少、硬件设施落后、管理制度松散等问题，但这家社区医院的人流量很大，医生和护士的工作也很繁忙。医院每天的上班时间为上午8：00-12：00，下午14：00-17：30，中午有2小时的午饭和午休时间，有加班的时候则要到21：00下班。

医院每天都会开早会，时间一般在早上7：55-8：00，由医院主任主持，在这几分钟内，主任会提出这一天医院的主要任务和值得注意的事情，医生和护士也会就前一天遇到的问题进行集中反映，之后寻求适当的解决办法。经过一段时间的观察，我发现早会是一个很好的管理方法，虽然时间只有短短五分钟，却是一个全院交流的平台，对一些问题可以群策群力去解决。另外，每次早会都有医生或者护士轮流汇报前一天的就诊人数和特殊门诊病例数，这样就让医院的每个职员都参与和了解到医院的运行情况，更有利于开展工作。

慢病管理·责任医师

这周正值社区医院创建区级示范单位迎检，全院医务人员需要对前两年的工作进行系统梳理和查漏补缺，我也参与到了这项工作中来，主要任务是增补随访记录和对部分高血压患者进行电话随访。在电话随访的过程中，我感到很多患者感念医生负责任的态度，而这主要归功于医院为慢性非传染性疾病患者建立的责任医师制度，每位医生有其固定负责的一些慢性病（高血压和糖尿病）患者，一般情况下每隔三个月会对自己所负责的慢性病患者进行随访，多为电话随访，也有门诊随访和家访等形式，这样医生能够更方便地监控患者的用药与疾病控制的情况。

由于此次上级检查单位发文件要求社区医院在对慢病患者的管理中，每个月都要有一次随访记录，而该医院三个月一次的随访达不到标准，因此需要医生和护士对前两年的记录进行增补。事实上这种重复劳动不仅会浪费很多时间，还会影响患者就医质量，因为有的医生是一边问诊一边补记录的。临近检查时，主任找来开发医院管理系统的软件公司的工作人员进行编程，自动生成了每个月的随访记录，这才解决了燃眉之急，虽然这些随访记录在内行看起来其实假得很明显。事实上，医院本来遵循的每三个月随访慢病患者的方法从医理上来说是可行的，而且由于就医人数多而医生数量很少，每位全科医生要负责的慢病患者多达70位，根本没有办法做到每月随访，因此这种要求实际是很不科学的，但为了应付上级部门的检查也不得不让科学低头了。

在迎检的过程中，医院对服务质量的要求有一定程度的拔高，但疲于应付检查，也成为该社区医院的一大“特色”，甚至医院主任为了让一名医师补完资料而不让挂他的号，这岂不是本末倒置了。而且由于社区医院人力有限，有位小腿意外骨折的医生也不得不缩短假期打上石膏坚持到门诊上班。

全科跟诊·中西结合

该医院几位全科医生虽行西医，但开药时为了减少药物的副作用，能开中成药的时候都不开西药，中药虽然作用机制不明朗，起效也比较慢，但至少不会发生明显的不良反应，因此应用中成药实际上也规避了一定的风险。

中医馆的康复理疗是该社区医院的特色服务项目，让人印象深刻的是康复理疗室的室内装潢格调，墙面用刻有小篆古文的竹简做墙饰，用来分隔床位的活动门板换成了带有古诗词的屏风，整体氛围古朴沉静，又配合艾灸的独特香味，可以适当缓解患者紧张压抑的情绪，在自然放松的环境下更有利于康复和治疗。

前来康复理疗室做针灸推拿的患者大多是需要细调慢养的，比如风湿性关节炎患者，久而久之便和医生、护士建立了深厚的友谊，患者对医师更加信任，医师对患者的病情也更了解，使得疾病康复得更好更快，此间医患关系之和睦融洽，是在很多公立大医院难以见到的。想来首先自然因为医患沟通多了，关系好了，二来是因为针灸推拿本身的性质，因为理疗对人体基本上是无创，对于软组织疼痛或者慢性炎症，若能缓解则灵，若不见效，也绝不会使病情加重。所以从这一层面上来讲，中医康复理疗本就不容易发生医疗事故，能建立良好的医患关系也在情理之中。

患者中又以中老年人居多，他们普遍认为中医比西医更省也更靠谱，很愿意接受针灸推拿拔火罐。虽然目前我国号召大力发展传统医学，但是内地中医教学却差强人意，特别是对《黄帝内经》等经典著作的学习，中医院校往往敷衍了事，若不继承根本，没有辩证的思考，是不能成为一名好医师的。

中医康复理疗室是该社区医院工作最繁忙的科室之一，却只配备一名医生和一名护士，即使有实习生帮忙工作还是显得捉襟见肘，护士更是特别劳累，但由于没有指标，社区医院还不能随意增加护士。

问卷调查

最后几天我参加了关于脑卒中发病率的问卷调查，这是“十二五”落实到各城市社区卫生服务中心的一个科研项目，旨在调查我国城市人口脑卒中和脑缺血的发病率，对高危人群进行强化管理，对中危人群进行规范化管理以及对低危人群进行健康管理。这个项目的调查阶段在我国的几个城市同时进行，而我市仅两家社区医院承担了这个项目，该医院是其中一家，分配到了11000人的调查任务。

最初我们以上门走访的形式，但因为问卷需要登记身份证和医保号，我们被多次拒绝，一个多小时只填了十几份。这之后医院主任买来200支牙膏作为填写问卷的礼品，我们便在小区门口摆摊，将牙膏堆砌在桌上，每填一份问卷赠送一支牙膏，工作特别容易开展，小区居民们争相拿着医保卡前来登记，我们只用了两个多小时就做好了这200份问卷。

仅一家社区医院要做一万多人的健康调查和脑卒中风险初筛，且不说其难度之大，单是数量上就很难保证，但上有政策下有对策，在200份问卷调查结束后，医院主任根据这200人的初筛结果并结合相关资料计算出脑卒中发病率大概在0.14%，再从数据库中抽调出11000例40岁以上的居民健康信息（仅姓名、性别、身份证号和慢病情况），让我们填写到《脑卒中高危人群风险初筛评估简表》中，最精彩的是，为了使数据有统计学意义，也考虑到个体差异性，计算得出的高危人群必须符合影响脑卒中发病的8个危险因素（高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、吸烟、超重、锻炼少和脑卒中家族史）之中的三个，而中危人群是一例慢病，至于个人信息中的职业学历等等大量信息都要发挥想象力来写了，于是科研项目的调查阶段就这样炼成了。

医患关系之殇

近年来由医患关系紧张引发的暴力冲突不断上演，这个月，广州越秀区护士被砍事件再次引发强烈关注。

前文提到，医患矛盾中，沟通不到位是一个重要因素，门诊医生每上半天班都要看三十位左右的患者，平均分给每个患者的时间也只有几分钟，客观上医生没有充足的时间向病人解释其患病的机理和治疗方案及疗效，也没有机会了解病人的心理状态和主观体验等。同时，医患信息不对等，且医疗服务本质上是技术密集型行业，使得医生实际是医疗消费的主导方，更容易造成患者对医师的不信任，医患关系变得紧张。

其二，随着大学的扩招，医学院的学生也越来越多，随着数量提升带来质量的下滑，参差不齐的医学生在工作岗位上其诊治水准和对待患者的态度也大不相同。大多医学院校注重专业知识的积累，而忽视了医学应当有的人文关怀，有的医学院甚至没有开设“医学伦理”“医学心理”等相关课程，医学本该是“人学”，以人为本的学问，怎么能少了人情味呢？

第三，作为社会监督者的新闻媒体人，也有夸大事实之嫌，个别医生收红包、为利益过度医疗，切不可迁怒于整个医生群体，哪个行业都有称职不称职的，如果这个行业没得到应有的尊重，吃亏的最终是病人。被妖魔化医生，没有了患者的信任，医生的价值也就难以得到承认了。

在医学生高呼开设“医学搏击学”课程的同时，戏谑之下确实悲凉，医生不该成为医疗技术发展水平有限的替罪羊，目前已知的病种有约三成治不好，这不是哪个医生的错。当医生怕极了“医闹”和患者家属，为了规避风险，即使可以做的风险手术也不愿意做，长远来看不仅科技得不到进步，对患者也没有好处。

事实证明，由纠纷引发的恶性事件对医患双方乃至全社会都有巨大的负面效应，它带来的焦虑、恐惧、愤怒和怨恨已经深深地毒害了医疗行业，给医患双方都造成了巨大的损失。所以抓紧改革医疗纠纷鉴定机制，建立更加公正高效的纠纷处理机制，是医改刻不容缓的任务，因为医患关系真的是再也“伤不起”了。

社区医疗之困

社区医院的药物实行基础药物“零加价”，保障了很多慢性病药物和抗生素、肠虫清等常规药物，但其他药品经常缺货，这也是由于社区医院没有权利自己购进药物，需要等待上级发布中标药商，医院再向该药商采购，往往供不应求，却不能进行灵活调节，药品缺少也正是社区医院的患者最为不满意的方面。还有患者反映，由于这家社区卫生服务中心不能住院而感到很麻烦，其实有的社区医院有很大的住院部，其占地面积是该医院的几倍多，这就和相关部门的投入有关了，硬件设施也是如此。据了解，C区社区医院正在进行社区卫生试点改革，与其他区不同，C区的大部分社区医院都是私立的，医护人员的待遇更好，其效果还有待长远观察。

城市社区卫生的萌芽最早可以追溯到1981年，中国和美国合作开展了关于上海市卫生服务的调查，1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出在全国实施社区卫生服务，1998年卫生部重点部署社区卫生服务工作并进行了试点改革，并于20XX年和20XX年分别召开了社区卫生服务试点工作总结会和农村卫生工作会议，社区卫生进入快步发展的轨道。

我国现有的社区医疗服务机构以公立为主，多为政府举办基层卫生机构的转型，也有企事业单位举办的卫生机构功能拓展和政府二三级医院业务延伸。全国目前已设社区卫生服务中心3400多个，卫生服务站近12000个，社区医疗服务机构数量多，网络布局较合理。社区卫生服务机构应当向社区居民提供医疗、预防、保健、康复、健康教育和计划生育技术指导六位一体的综合性卫生服务，但实际上多数社区卫生服务机构以医疗服务为主，提供的服务只是常见病、多发病的诊断和治疗，其他功能的开展还存在较大差距，并未达到“大病去医院、小病到社区”的预想。

目前社区医疗面临的问题很多，比如医疗服务质量亟待提高，医学人才以及资金投入匮乏，设备知识落后和管理不够规范等，要解决这些问题主要还是靠政策，政府和相关部门需要加强政策保障，社区也需要整合资源，辐射周边，并通过医疗保险促进患者就诊。对于今后社区卫生的发展趋势，则应当建立与大医院的垂直分工体系，找到自己的目标患者群，同时各个社区还有余力能够打造自己的医疗服务特色，总的来说就是要找好坐标。

在城市医疗蓬勃发展的同时，农村医疗也在不断提升，但其面临的问题却更加严重。农村医疗质量本就不高，导致农村患者大量涌入省市级医院；另一方面，医疗资源越发向大城市集中，大医院的患者越来愈多，医生越来越劳累，不仅医生的价值得不到体现，更形成一个恶性循环。除了硬件不够好，农村医疗人才匮乏也是很大的问题，我们常常听说“大学生就业难”的问题，可是就业真的难吗？应该注意的是，很多大学生来自农村，读完大学后也不愿意回到村里，“宁要城市一张床，不要乡下一间房”，归根究底还是城乡差距悬殊作祟。医学生毕业后争相留在城市的原因，和其他大学生没什么区别，除了工资福利生活水平上的差距，从个人发展来看，就算偏远地区有更多发展空间，也难以和大城市先进的文化所带来的价值相提并论。因此，缩减贫富差距和城乡差距才能吸引更多医学人才回归农村，服务百姓。医学定向生看来能解决一部分问题，但也杯水车薪，随着新型农村合作医疗体系的不断完善和国家的重视，相信农村医疗能够渐渐走出困境。

预防医学之春

在见习期间，该社区医院举行了一次有关社区卫生的座谈会。我在这次讲座收获很大，对于公共卫生和预防医学有了更深的认识。

两千多年前，《黄帝内经》中提出“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”，一个好的临床大夫一辈子可能治好上百人的疾病，而公共卫生若是做得好，就能够拯救成千上万人的生命。然而现今的预防医学（上医）和临床医学（下医）却是颠倒过来的，大多也由经济条件引起，比如预防一种疾病可能只需要几味草药，价格不过几十块钱，而治疗一种疾病（不一定治愈），却需要付出成千上万元，其成本之高既不利于国民，更会形成恶性竞争，然而临床医生却因此而更加富裕，其社会地位也更受重视，相比之下，公共卫生医师就常常被无视。另一方面，政府部门在公共卫生方面的投入也相当少，因为公共卫生的确是一个不赚钱的行业。但“非典”期间暴露出我国突发公共卫生事件应急系统的脆弱之后，政府也进行了一系列卫生改革，防疫站成为了疾控中心，也增加了卫生投入。于是，有医师直言不讳地说，如果没有“非典”，公共卫生的春天也许还要再等一千年。

毛主席在建国之初曾提出“预防为主，防治结合”的医疗卫生理念，但随着市场化改革的进行，医疗服务走向个体化精英化，卫生保健也一度“被成为”盈利行业，甚至曾经有防疫站为了卖疫苗而大肆宣传流感将至的乱象。在卫生系统的溃退中，公民健康教育又是受挫最大的部分之一，“预防为主，防治结合”的口号也仅仅成为了口号，人们往往等疾病发作才去寻求治疗。好在随着民众健康意识的觉醒，越来越多的人开始关注养生保健，但公共卫生还有很长的路要走。

结束语

一个月的见习结束后，我离行医的理想也更进一步，最后以希波克拉底的医学生誓言做一个结尾，也作为求学之路上的一个注脚吧。

健康所系、性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：

我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。