患者授权委托书2篇
患者姓名 性别_____ 年龄 科别 病案号
本人于 年 月 日因病入住北方医院。依据有关法律规定,我委托___________作为我的代理人,在我本次住院期间,代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为_______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性别 年龄
有效证件号码(身份证):受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件(身份证)号码:
与患者关系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友
受托人权限为:代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续,其中包括以下情形:
□ 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时;
□ 病情出现变化需要抢救时;
□ 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时;
□ 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时;
□ 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险,新型农村合作医疗等不同险种的患者,为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时;
□ 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时;
□ 需要植入人工器官、其他医用生物材料时;
□ 患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。
□ 手术治疗和诊治中遇到的其它情况:________。
患者签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
我确认并接受患者包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容;代为行使医疗知情同意选择决定权利,并履行相应的签字手续。
受托人签字:
签字时间: 年 月 日 时 分 签字地点:
注:建议采用一式两份,一份交由患方保存,另一份归病历中保存。
患者授权委托书样本二兹委托 作为我在 医院诊疗期间的代理人,代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名: 性别: 年龄:
工作单位: 职业: 住址:
身份证明文件及号码:
代理人姓名: 性别: 年龄:
工作单位: 职业: 住址:
身份证明文件及号码:
委托人签名: 时间: 年 月 日 时 分 代理人签名: 时间: 年 月 日 时 分
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重庆中理外轮理货有限公司:兹委托贵公司办理下列业务:一、装/卸船理货业务;二、装/拆箱理货业务;三、货物计重/丈量业务;四、其他。本委托方当按照贵方主管部门颁布的收费规定和标准/双方议定的标准向贵公司支付费用。(每计费吨4.00元)一、委托方名称二、委托方代理人...
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致:_________________公司我单位现委托(姓名)作为我单位合法委托代理人,授权其代表我单位进行_____________设计工作。该委托代理人的授权范围为:代表我单位与你们进行磋商、签署文件和处理______________活动有关的事务。在整个__________过程中,该代理人的一切行为...
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篇1本人ⅹ(姓名),学号ⅹ,xx学校xx学院ⅹ班学生,因为(原因)不能按时回校领取毕业证及相关东西,现委托ⅹ(姓名和身份证复印件二上名字一样)帮忙代领毕业证和(具体内容填写分下面2种情况,请根据自己的实际情况写清楚还要领什么)。如代领后毕业证及相关资料如有遗失,后果有本人自...
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【篇一】_______(“以下简称“本公司”),住所__________________。我__________法定代表人姓名)系本公司的法定代表人,现授权委托__________为本公司代理人,以本公司的名义参加______________投标活动,代理人在招标过程中所签署的一切文件和所处理的与之有关的一切...