调解协议书格式
编号:(20XX)×调001号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址,法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务):申请人:陈某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂操作工。被申请人:郑某某,男,19××年×月×日出生,汉,现住杭州市余杭区××镇××村×组。职业:拉丝厂经营者。
纠纷简要情况:20XX年12月15日晚7时左右,陈某某在拉丝厂工作时,因操作不慎被钢丝将手拉伤,造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计柒万余元。郑某某拒绝为其支付医疗费用。陈某某在多次于其交涉未果的情况下,向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。
经调解,自愿达成如下协议:1)由郑某某承担所有的医疗费用;2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元;3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限:1)本协议签定之时,由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。2)在 年 月 日前,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式 三 份,当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章) 、
调解员(签名) 年 月 日
(人民调解委员会印)
-
互助拼车协议书
为响应低碳糊口、节能减排的号召,本着互惠互利、公道分摊部门直接本钱的原则,甲乙双方及直系支属代表经慎重协商,同意建立在完全非贸易盈利的基础上互助拼车上放工。现就乘车途中安全责任等事宜达成如下协议:协议人:驾驶方(以下简称甲方)搭乘方(以下简称乙方)1、甲方为...
-
公司内部分红的合同协议
甲方:乙方:电话:电话:身份证号码:身份证号码:为了规范合伙人的行为,保护合伙企业及其合伙的合法利益,甲、乙双方本着自愿、平等、公平、诚实信用的原则,签订本协议。第一条合伙宗旨甲、乙双方本着互利互惠、共同劳动、共同经营、共同发展的原则,共同经营事务。第二条合伙...
-
网吧员工辞职信
各位老板:在这里工作一个月,一个月来,业绩中途上升,现直线下滑,全因本人“运营管理”不当所造成,本人引咎辞职,请董事会批准!本人现在将工作进行总结,并做好交接。工作总结:1、前十天,配合前任店长现任技术主管进行系统更换,很不顺利的安装完成公安文化要求的实名卡管理系...
-
家庭居室装修工程施工合同书
甲方:_________乙方:_________协议标的:甲方位于“_________”的居室,以下简称标的。经双方友好协商,就甲乙双方针对标的居室所签定的《家庭居室装饰装修工程施工合同》(合同编号:_________,以下简称《装修合同》)中的未尽事宜,签订以下补充协议。本补充协议作为《装修...