工伤认定申请表样本2篇

申请人：XXX， 性别X， XX年XX月X日出生， 民族X， 籍贯，住XXX市XXX街，身份证号码：XXX， 是XX公司职工。 联系电话XXXXX。

被申请人：XX公司， 地址：XXX。

法定代表人：XXX 任XX职务 联系电话：XXX

请求事项

请求依法认定申请人在XXX（时间）受伤为工伤。

事实与理由：

申请人是XXX公司职工，于XXXX年XX月被招聘进入该公司，在XX岗位工作。在XX年XX月XX日上班时间，发生XX工作事故，致使申请人XX部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX市XX医院治疗，诊断为XX，现已住院治疗XX个月，花费医药费XX元。

根据《工伤保险条例》第X条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致：

XX县（市）劳动和社会保障局

申请人（签字）：XX

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申请人:XXXX
被申请人:XXX.
法定代表人:XXX
委托代理人:XXX
请求事项:依法认定申请人XX的受伤为工伤.
事实及理由:XXX县土地征用整理储备中心于二OO八年二月二十八日将XX村土地整理工程发包给XXX建筑有限公司,在整理过程中,XX建筑有限公司于二OO八年五月十日聘用申请人XX到其工地上做工.二OO八年五月二十八日申请人XX在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致XX从跳板上翻落下来,造成申请人XX受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤.
此致
XXX县劳动和社会保障局
申请人:XX